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儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征中西医结合
来源：未知 作者：admin 时间：2015-10-30 08:47
 肾病综合征（nephrotic ayndrome，NS），是儿童常见的肾小球疾病。约占儿科住院泌尿系疾病患者的21%~31%。自20世纪50年代以来口服糖皮质激素（glucocortticosteroid，GC）一直是PNS公认的一线治疗方法。由于85%甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对GC治疗敏感，80%~90%的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76%~93%的患儿复发，其中45%~50%为频复发（FD）或激素依赖（SD）。由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂，然而免疫抑制剂又会带来更多、更严重的副作用。故探索合理和有效的中西医结合治疗方法甚为重要。 二、PNS的诊断 （一）诊断标准 1、大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性（+++）~（++++），或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg。 2、低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L。 3、高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L。 4、不同程度的水肿。 以上4项中以1和2为诊断的必要条件。 （二）临床分型 1、依据临床表现可分为以下两型： （1）单纯型NS（simple type NS）：只有上述表现者。 （2）肾炎型NS（nephritic type NS）：除以上表现外，尚具有以下4项之一或多项者：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/高倍镜视野（HPF）；②反复或持续高血压；③肾功能不全；④持续低补体血症。 2、按糖皮质激素（简称激素）反应可分以下3型： （1）激素敏感性NS（steroid-sensitive NS，SSNS）：以泼尼松足量【2mg/（kg·d）或60mg/（m2·d）】治疗≤4周尿蛋白转阴者。 （2）激素耐药型NS（Steroid-resistant NS，SRNS）：以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。 （3）激素依赖型NS（Steroid-dependent NS，SDNS）：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。 三、激素敏感型的治疗 （一）初发NS的治疗要点 （1）初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后1~2年复发率。激素的疗程超过2个月，每增加1个月疗程，在停药的12~24个月内，复发的危险度降低11%，可减少复发发生率7.5%，此效应维持至7个月，同时不增加激素副作用。而延长激素治疗至1年并不能进一步降低复发率，因此不建议激素的疗程过长，国外研究建议不超过7个月，我国2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》主张9~12个月。 （2）激素用量有性别和年龄的差异，初始的大剂量泼尼松对>4岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至80mg/d。 （3）对<4岁的初发患儿，每日泼尼松60 mg/m24周，然后改为隔日60mg/m24周，以后每4周减10 mg/m2至停药，此种长隔日疗法比每日60 mg/m26周，然后改为隔日40 mg/m26周的方法能减少患儿的复发率。 （4）诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗3次后口服泼尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经1年随访观察，缓解率并无区别，因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗。 2、激素加环孢素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加环孢素（CsA）的治疗方案【泼尼松治疗12周（每日60 mg/m26周，隔日40 mg/m26周），在尿蛋白转阴后3d加CsA150mg/（m2·d）治疗8周】，仅对部分年龄<7岁、发病时血清总蛋白<44g/L的患儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法。 四、激素频发/激素依赖的治疗 1、激素的使用：（1）拖尾疗法；（2）在感染时增加激素维持量；（3）改善肾上腺皮质功能：促肾上腺皮质激素（ACTH）静滴；（4）更换激素种类：去氟可特 2、免疫抑制剂治疗：（1）环磷酰胺（CTX）；（2）环孢素A（CsA）；（3）霉酚酸酯（MMF）；（4）他克莫司（FK506）;(5)利妥昔布（rituximab，RTX）；（6）长春新碱（VCR）；（7）其他免疫抑制剂：①苯丁酸氮芥（CHL）；②硫唑嘌呤；③咪唑立宾。 对SDNS和FRDS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用、结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿（或家属）共同选择，同时要避免过度和不恰当的使用，以避免药物的滥用和不良反应。 五、中医治疗小儿难治性肾病体会： （一）对小儿难治性肾病病因病机笔者认为： ①脾肾两虚是本病的主要内在条件：难治性肾病其病程缠绵难愈，病本是虚。②风寒邪湿乘虚侵袭时主要外在诱因：认为水肿与风、湿等外邪乘虚侵袭有关。因此，本病正虚明显，邪气反复内侵导致虚实夹杂，病情反复。③水湿、湿热、瘀血是主要的病理产物：三者之中有部分是相兼为患的，导致缠绵反复，难治不愈。④阴阳两虚是病变后期表现：大量长期应用激素和细胞毒药物可耗伤阴精，损害脾肾之气，出现毒副作用。由于阴损及阳，或阳损及阴，或气阴两虚的发展，病变后期往往转化为阴阳两虚。 （二）对小儿难治性肾病辨证论治 按照本虚标实辨证论治1999年中医肾病海南会议提出小儿难治性肾病的辨证分型以本虚标实为主： 本证分为：肺肾气虚证、脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证。标证：外感证、有风寒或风热证之分；水湿证、湿热证、湿浊证、血瘀证、气滞证热毒证。 （三）根据激素使用的不同阶段，可分别进行辨证论治： ①激素使用前：中医药治疗应重点积极处理肾病综合征的各种并发症，提高患者对激素治疗的敏感性，达到提高临床疗效的目的。临床采用清热解毒，活血化瘀，健脾助运，补肾益气等方法。②激素治疗早期：中医药治疗应以原发病为主，改善患者临床症状，为激素起作用创造条件。多采用温阳利水、健脾利水、益气养阴、滋养肝肾、清热利湿等方法。③激素治疗维持期：中医药应以防治激素的副作用，使激素治疗顺利进行为主。临床上多以邹云翔教授创立的疏滞泄浊法越鞠丸加减治疗。④激素撤减期：中医药治疗应充分发挥其代替激素作用，增强肾上腺皮质功能，阻止撤减激素所引起的“反跳”现象，使激素撤减安全顺利，缩短维持量的用药周期。采用益气补肾、填精、固摄为主方。⑤停用激素后：以巩固激素所取得的对肾脏病的疗效，恢复受激素损害的脏腑功能，重新调整机体的气血平衡为目的。治疗上选用清热解毒、活血化瘀、泄浊益肾、滋阴清肾、疏滞泄浊、温补肾阳等剂，或联合运用。 作者认为中西医结合治疗难治性肾病综合征对提高临床疗效，防止复发，改善机体的免疫功能有重要作用。 结语：对于激素频发和激素依赖型患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应，治疗的时间和费用，结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿（或家长）共同选择，同时要避免过度和不恰当使用造成严重的副反应或并发症，患儿服用中药要注意剂型的选择，太小不适合用水煎剂，可将辨证方加工成膏方让患儿使用，或用中成药。总之中西医结合治疗难治性小儿肾病综合征（激素频发、激素依赖、激素不敏感、激素副作用太大无法使用）对于提高临床疗效、防止复发、减轻副作用，改善机体的免疫功能有重要作用。 |
