医院新闻
儿童原发性IgA肾病中西医结合诊治经验
来源：未知 作者：admin 时间：2015-11-10 01:47
 IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是一组免疫病理特征以肾小球系膜区IgA沉积为主的临床综合征，是最常见的一种肾小球肾炎。约25%~30%的患者20~25年后出现终末期肾脏病（ESRD），需要肾替代治疗，因此是导致ESRD的主要疾病之一。 二、儿童原发性IgA肾病的诊断与分型 1、诊断标准：IgA肾病是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾小球系膜区和（或）毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。 2、病理分型：以1982年Lee分级系统采用最为普遍，损伤程度分五级 三、儿童原发性IgA肾病的治疗 目前本症的治疗多为针对临床主要表现以及肾脏病变轻重，采用多药联合（即“鸡尾酒式治疗”）、低毒性、长疗程（一般1~2年以上）的治疗原则。主要药物包括：肾上腺糖皮质激素和多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、鱼油以及抗凝药物等，旨在抑制异常的免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损伤、延缓慢性进展以及对症处理（降压、利尿）。 四、中西医结合治疗IgA肾病体会 1、针对IgA肾病的咽脾肾辨证分型标准，王钢教授首次提出将该病分为热结咽喉证、脾虚湿热证、肾虚湿瘀证分别施治。 （1）热结咽喉证 治法：清热利咽，凉血止血。 方剂：银翘散加减。 药用：金银花10g，连翘6g，蚤休10g，炒栀子10g，黄芩10g，仙鹤草15g，车前草15g，白茅根15g，白花蛇舌草15g等。 （2）脾虚湿热证 治法：健脾益气，清利消肿。 方剂：参苓白术散加减。 药用：生黄芪30g，党参10g，白术10g，茯苓皮30g，生薏苡仁15g，泽泻15g，怀牛膝15g，石韦15g，车前草15g，青风藤15g等。 （3）肾虚湿瘀证 治法：益气养阴、解毒和络、清利湿热。 方剂：参芪地黄汤加减。 药用：生黄芪30g，太子参15g，生地10g，山茱萸10g，山药15g，杜仲15g，枸杞子15g，茯苓皮30g，泽泻15g，怀牛膝15g，石韦12g，车前草15g，白花蛇舌草15g，雷公藤10g，生甘草5g等。 2、在IgA肾病中医诊治规律的研究中充分注意发挥中西医互补的作用。根据对IgA肾病的中西医结合循证医学研究结果，中医药A级推荐方案为：IgA肾病肾脏病理改变在Ⅲ级以下（包括Ⅲ），尿蛋白在3.0g以下，镜下血尿在++以下，表现为咽热证者，可用清热利咽、凉血止血法（加血参胶囊每次4粒，每日3次）治疗2~6个月；表现为脾虚湿热证者，可用补气健脾、清利湿热法（加保肾甲丸5克，每日3次）治疗2~6个月；表现为肾虚湿瘀者，可用补气养阴、清利活血法（加火把花根片每次3片，每日3次）治疗2~6个月。中医药C级推荐方案为：肾脏病理改变在Ⅲ级以上，尿蛋白在3.0g/d以上，尿红细胞镜下（++）以上，表现肾虚湿瘀证者，可用补气养阴益肾、清利活血通络法（加保肾甲丸5克，每日3次，或火把花根片每次4片，每日三次，或雷公藤多甙片20~30mg，每日3次）治疗3~6个月。3、临证主要要点 （1）辨病与辨证相结合的分期分型论治是治疗的关键：IgA肾病是现代医学免疫病理诊断，因此，对本病的中医辨证施治也必须建立在西医辨病的基础之上。根据本病病因不明、病程较长、临床表现及病理变化呈多样性，且其组织学损害难以自动消退的特点，加强对IgA肾病辨证分型的研究十分重要。目前，IgA肾病中医分型标准尚未确立，从临床体会中将本病按急性发作期和慢性迁延期两期进行分期分阶段的辨证分型较为合理。若IgA肾病发展到肾衰竭期，当按慢性肾衰辨证论治。在分期辨证中需注意知常达变，恰到立法，辨证遣方，注重疗效，方能达到临床疗效。对患者临床表现为肾病综合征，或病理检查为新月体增生、球囊壁粘连、基质大量增生等，须在西药糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药、血小板解聚药及降脂药等基础上配合中药辨证论治。 （2）IgA肾病临床治疗须注意的几点：①消除诱发因素：IgA肾病的诱发因素很多，如上呼吸道感染、消化道感染、疲劳过度等，均可使患者免疫功能低下而发病。因此，现代医学主张抗感染治疗，摘除反复发炎的扁桃体以及无麸质饮食，减少抗原经黏膜进人体内，以减轻或控制IgA肾病的发作。中医认为引起IgA肾病反复发作的因素有外感、湿热、饮食劳倦、情志等影响了脏腑正常生理功能而发病。治疗以祛邪为主或扶正祛邪兼用，以消除诱因，稳定病情。②防止病情恶化：IgA肾病不是一个急性疾病，半数以上的患者日久进展到慢性肾衰竭。起病年龄大、持续大量蛋白尿、中度高血压及持续镜下血尿伴蛋白者；对阴虚阳亢，正气渐伤，阴阳俱损者，要对症治疗，采用益气扶正，健脾益肾，平肝潜阳，调补气血阴阳的治法。治病求本，对症治疗，才能阻滞病情恶化，延缓肾衰过程或逆转病机，保护肾脏。③辨证严谨，用药灵活：IgA肾病以反复性发作性肉眼血尿为特征，止血为常用之法，但临床上不能一味见血止血，要根据临床辨证恰当选用止血之药，善用凉血、活血、化瘀、温阳等止血之法。如阴虚内热型血尿，单纯滋阴清热止血效果不佳时，必须以滋阴清热，化瘀止血为大法，养中有清，止中有化，使肾阴复而络脉宁，瘀热去而尿血止。④活血化瘀是治疗的重要途径：IgA肾病病理变化常有系膜增生，或兼有局灶性节段性肾小球硬化，临床多见血瘀征象。中医认为，肾病血尿日久脏腑功能失调，气机郁滞，血脉运行不畅，易于形成瘀滞，故临床治疗时应兼顾“久漏宜通”的原则，用活血化瘀之品，使瘀化血行，血气调和，其血自止；或寓攻于补，扶正化瘀。即治血尿毋忘化瘀利小便，补气、滋阴中当以祛瘀活血止血为大法。在辨证治疗IgA肾病时，要重视活血化瘀药的应用。 （3）注重治疗IgA肾病中药药理研究：临床药理学研究表明，中医药在抗炎、抑制免疫复合物的沉积、阻滞肾小球的硬化、治血尿、降尿蛋白等方面有强大的优势。现代研究发现，雷公藤多甙治疗IgA肾病，除IgG及IgA的显著降低外，尿蛋白和红细胞数也显著减少；茜草双脂可以明显减少IgA肾病的血尿，治疗后尿沉渣中红细胞计数减少95%以上；冬虫夏草可以改善IgA肾病小鼠巨噬细胞吞噬功能，降低循环免疫复合物；肾炎血尿康（栀子、生地、丹皮、白茅根、益母草、牛膝、川芎、泽泻、车前草、小蓟等）可以使IgA肾病小鼠IgA水平下降，抑制免疫复合物沉积，减轻肾小球炎症。 近年来，我们从调控基因表达水平和细胞调亡研究了治肾中药的作用机理，如：①健肾片对IgA肾病大鼠模型肾组织TGF-β1含量及其mRNA表达的影响：结果发现，健肾片治疗组可明显抑制IgA肾病模型肾组织中TGF-β1的分泌及其mRNA表达，显示健肾片在治疗IgA肾病过程中可抑制肾组织中TGF-β1的升高，从而控制ECM的增生，延缓肾小球硬化的进展，取得治疗IgA肾病的疗效。病理检查也证实，健肾片治疗组IgA肾病大鼠的系膜区细胞外基质明显减少。②肾炎灵片对IgA肾病大鼠模型炎症细胞因子及其mRNA表达的影响：结果发现肾炎灵片能明显减少PDGF和TGF-β1在肾小球尤其是在肾小管间质部位的分布，降低IgA肾病大鼠肾组织中PDGF和TGF-β1的mRNA水平。与黄葵胶囊和强的松相比，有显著性差异（P<0.05）。说明肾炎灵片可能通过抑制PDGF与TGF-β1的蛋白和mRNA表达从而抑制系膜细胞增生和基质增加。 |
