《中国中西医结合肾病杂志》中西医结合临床肾

《中国中西医结合肾病杂志》

2013年4月第14卷第4期283页

·专家论坛·

中西医结合临床肾脏病学研究展望

王 钢 ^①   朱 俊^①

        王钢，博士生导师、江苏省名中医、国务院特殊津贴专家。师从我国中医肾病学奠基人邹云翔教授及广东名医李仲守、何汝湛教授，并三赴日本东京大学、北里大学从事西医肾病研究。现任世界中医药联合会肾病专业委员会主席、南京博大肾科医院院长。曾任江苏省中医院肾科主任、学科带头人，国家中医药管理局全国中医肾病医疗中心、重点学科、重点实验室主任。并担任国家中医药管理局肾病重点学科协作组组长、中国中医药学会内科学会常务理事、博士学会副主任委员、肾病专业委员会副主任委员、华东地区中医肾病专业委员会主任委员、国家自然科学基金评审委员、国家食品药品监督管理局评审委员。荣获国家人事部“百千万人才工程第一、二层次人选”、卫生部“优秀归国人员”、教育部“作出突出贡献的中国博士学位获得者”。承担国家科技部、国家自然科学基金、国家卫生部等课题负责人15项；获省部级科技进步奖7项（第一、第二负责人）；发表论文148篇；出版肾脏病专著18部。

        慢性肾脏病（CKD）是一组严重威胁人类生命和健康并消耗巨额卫生资源的常见慢性进展性疾病，我国普通人群慢性肾脏病患病率为10%～13%，推算慢性肾脏病患者超过一亿人。但是，目前存在防控肾脏病专科医生数量少，特别是中西医结合肾脏病复合型高素质人才严重不足，全国大规模的CKD流行病学研究、循证医学研究明显不足，难治性肾病、尿毒症人群不断增加，有效中药、西药很少，救治率偏低，慢性肾脏病普查和科普资源匮乏等许多问题。21世纪我国中医、西医、中西医结合肾脏病学三支队伍将会形成一个飞速发展高峰，下面简要谈谈21世纪中西医结合临床肾脏病的研究方向与展望。

①南京博大肾科医院，南京中医药大学教学医院(南京  210004）

1  加强中西医结合肾脏病学复合型高素质人才培养

        在八十年代初跟随我老师中国中医肾脏病学创始人邹云翔教授读博士期间，邹老常对我讲起，在六、七十年代多次赴北京为中央领导会诊时，常与中国西医肾脏病学的创始人北京医科大学王叔咸教授共同会诊并结为好友，王教授对中医很尊重，总让他先诊脉开方，并认真学习每味治肾中药的作用，高度评价中药治疗慢性肾脏病起着重要作用；受他影响，北医王海燕院士多年来对中医中药亦很重视，对单味药黄芪治疗肾病作了大量研究，全国知名的西医肾脏病专家如广州中山医科大学叶任高教授、上海医科大学陈梅芳教授、南通医科大学钱桐荪教授都很精通中医，能在门诊按照中医辨证论治为肾病患者把脉开中药处方；著名西医肾脏病学家黎磊石院士，多次在学术大会上介绍，他在七十年代后期常到江苏省中医院邹云翔教授门诊去“偷学”中医，中西医结合肾脏病学发展到今天，这些知名的中西医肾脏病学家对祖国医学的热爱、支持、投入为我们创建了很好的平台。

        21世纪中医学西医、西医学中医的发展平台将会更好，一方面全国三甲以上中医医院肾病专科的中医肾病学科带头人大多都是博士毕业，有留学国外，或进修国内西医肾脏病学经历，并具备一定的科学研究能力，而且三甲中医院肾科基本都能开展西医肾病学的临床诊断治疗项目如肾穿病理诊断、血透、腹透、西药等治疗项目，都在中西医结合治疗肾脏病，只是在病程发展各阶段中西医治疗有所侧重；另一方面全国三甲西医医院肾病专科学科带头人，比以往更加相信、热爱中医，更多人投入中医研究，100%西医专科都在用西药同时结合用中成药、单味中草药、中西医结合治疗肾脏病，更有像西医肾脏病学领军人物陈香美、刘志红院士，在国家“九五”、“十五”、“十一五”期间领军对中医药治疗肾病的重大课题进行中西医、多中心结合攻关研究。因此，为了中西医结合肾脏病学可持续更好更快发展，21世纪迫在眉睫的任务是利用各种教育形式进一步加强肾脏病学复合型高素质人才的培养。西学中与中学西培养结合，中西药学与中西医学基础和临床培养相结合，让更多的顶级肾脏病专家掌握中西医二项技术，提高治疗CKD疗效，创建我国独特的中西医肾脏病学。

2  创建新的有中国特色的中西医结合肾脏病学

        首先，应找准临床中西医学治疗CKD的“结合点”，充分提高疗效，以确切的证据进一步让中国乃至世界西医、中医肾脏病工作者清楚认识，创建新中西医结合肾脏病学的必需。2003年，温家宝总理曾欣然题词“实行中西医结合，发展传统医药学”。由科技部、卫生部、国家中医药管理局等16个部门联合制定的2006---2020年《中医药创新发展规划纲要》中指出：“中西医药学的优势互补及相互融合，为创建有中国特色的新医药学奠定基础。”这纲要为创建新的中国特色的中西医结合肾脏病学指明了方向。笔者在2012年11月西安召开的第二十六届全国中医肾病学术年会上作了“提高诊治难治性肾病疗效，关键是用好用足中西药”的专题演讲，演讲的结语：“用好”“用足”中西药，西医治不好的肾脏病，中医治不好的肾脏病，中西医结合能治好；“用好”“用足”中西药，中西医结合治不好的肾脏病，单纯西医治不好，单纯中医也治不好。这不是口号，临床的实际疗效确实如此，关键需要掌握中、西医肾病学的基础理论，了解中、西医肾病学临床病变的发生、发展、转归；认识中、西医在肾病治疗各阶段、各环节的长处；找准“结合点”，就可以充分提高临床疗效。

        必需逐个病种建立中西医结合治疗CKD诊疗标准和规范，制定临床路径和专家共识，逐个编成《中国中西医结合防治CKD指南》，尽管现阶段还不可能建立和编写完全让中西医都能接受、执行的《指南》，但一定要有此准备及为此努力的决心，国家中医药管理局在“关于进一步加强中西医结合工作的指导意见”（国中医药发[2003]52号文件和中医药标准化发展规划（2006年～2010年）中指出：“（‘十五’期间）要加强中西医结合规范化、标准化建设。在总结中西医结合优势病种经验的基础上，参考国际上的做法，加强组织协调，建立和完善具有中西医结合特点的诊断标准、治疗方案和疗效评价体系。”为临床医生提供权威性、实用性、可操作性的中西医结合治疗CKD诊疗标准与规范，为编写出新的有中国特色的中西医结合防治CKD指南努力。

3  加强中国具有优势的肾病学科合作，对中西医结合治疗优势病种进行攻关、推广

        20世纪90年代，国家中医药管理局医政司在全国确定了5家中医肾病医疗中心，当时作为主要要求之一，肾病中心必需明确主攻主向，进行1～2个单病种优化方案研究。十八年后的今天，国家中医药管理局已扩大全国中医肾病重点中心为29家；对中医肾病优势病种制定临床路径和诊疗方案，开展联合攻关协作组成员单位14家，另有34个肾病专科被国家中医药管理局列为“十二五”重点专科建设项目和培育项目。对治疗肾病的临床疗效、规范化研究起了很好的示范作用。国家科技部也在十.五科技攻关项目中将“IgA肾病中医证治规律研究”首次列入，成为全国多家中心合作研究课题；十一.五科技攻关项目中，又加大资助了“慢性肾衰及膜性肾病的中医临床证治优化方案的示范研究”；这些研究课题的完成，以及再优化再实验，必将逐渐创造出疗效好、能经得起重复的中医诊治肾脏病单病种优化方案，使临床研究达到一个更高水平。

        21世纪在临床研究方面，将进一步加强中国具有优势的肾病学科合作，积极开展大规模、高质量的临床循证医学研究，进行前瞻性、多中心、随机对照和大规模的临床试验，对中西医结合治疗有优势的肾脏病种进行攻关、推广。

4  中西医、中西药学全力合作开发更多治疗肾病新的单味药和中成药，突破中西个药常量，提高临床疗效

        开发新的单味中药和突破个别中药的常规治疗剂量，这亦是21世纪在勤求古训，深入辨证论治研究基础上进一步发展中医中药提高治肾疗效的又一关键；回顾近代五十年中医治肾研究，邹云翔教授创建和带领的肾病研究组，在临床开创了单味中药冬虫夏草^[1]、大黄治疗与抢救尿毒症^[2]，雷公藤治疗慢性肾炎^[3]等多项原创成果，但它们的作用机理主要由南京军区总医院肾病研究所进行了系列研究，并将此三味中药治疗疗效和机理逐步阐明，得到了国内外肾科学者的认可。这三十年我们又继续努力研发冬虫夏草的人工培植替代品蛹虫草的研究，发展大黄的各种用药途径，如口服、高位和低位保留灌肠、静脉用药等^[4]，寻找有雷公藤消蛋白作用、无雷公藤副作用的单味药，如昆明山海棠、穿山龙、鬼箭羽、青风藤等。同时，对个别中药的超常规治疗剂量，结合长期的临床用药经验，受药患者的个体适应情况，进行了临床研究。如：将生黄芪每日单剂超量用到100—200克水煎服治疗老年肾病综合征^[6]；附片每日单剂超量用到30—80克水煎二小时治疗阳虚水肿^[5]；用10味虫类药组合治疗肾小球疾病^[6]；将雷公藤多甙片从常规20mg(2片)，一日三次，增量到40mg(4片)，一日三次治疗肾病综合征等，确实提高了对某些难治性肾病的疗效，尽管只是个案和经验，但中医药学的神秘及奇效，是由长期临床实践中得到。21世纪这方面更应进一步去重视，去开发，去研究推广。

        近十五年中我们继承发扬邹云翔教授治肾学术思想和经验方药，将他传承的治疗慢性肾炎气阴两虚证经验方药开发成功为国家三类中药新药“黄蛭益肾胶囊”（由苏州雷允上制药厂生产，国药准字Z20020065）；治疗慢性肾功能衰竭肾虚湿浊证的参乌益肾片，也在2010年获得国家三类中药新药证书（国药准字Z20100051，由连云港康缘制药厂生产）。目前正在开发的邹老治肾经验方药还有治疗慢性肾炎湿瘀证的肾炎灵片^[7、8]，治疗慢性肾炎脾肾气虚证的健肾片^[9]，这些新药及目前临床上用于CKD治疗的中成药对于肾系疾病治疗还是远远不够的。21世纪治肾系列新药的开发，特别是有显著效果新药，将是我国中、西医肾脏病学界及药学界研究的重要方向。

5  利用生命科学技术的发展，带动中西医结合肾病的机理研究

        面对生命科学飞速发展及医学模式的转变，我们要立足临床，从临床需求出发，加强临床与基础的结合，加快基础研究与临床应用的相互转化，以转化医学研究的模式，推进肾脏病分子诊断的发展进程和临床新技术、新疗法的研发。上海沈自尹教授等经历了半个世纪，尤其是近十年的中西医结合肾的研究，在肾阳虚本质、肾虚与衰老、肾藏精3个方面，从中医的整体观着手，采用最新科学前沿如基因组学、系统生物学和细胞学的研究方法，陆续取得原创性成果。随着功能基因组学和蛋白质组学等研究领域的发展，中医肾本质的物质基础将被进一步揭发，对肾脏病的诊断和治疗会起着重要的推动作用。

        近年来我们尝试从调控基因表达水平和细胞凋亡研究了治肾中药的作用机制^{[10、11、12]}，如：三类中药保肾片对食盐敏感性高血压肾损害大鼠内皮氧化低密度脂蛋白受体（LOX-1）和细胞增殖因子基因表达的影响，研究结论：①LOX-1在高血压大鼠的主动脉上mRNA表达上调，可能与内皮依赖性血管舒张的损害有关。②食盐敏感性DS大鼠的高血压肾损害进展与LOX-1升高、多种细胞增殖因子及细胞外基质产生增加有关。③保肾片可显著降低LOX-1的mRNA表达及TGF-β、Ⅰ型胶原的产生，降低血压和蛋白尿，改善脂质水平和肾损害。中药保肾片治疗慢性肾衰、延缓高血压肾损害进展的作用机制，与降低肾脏中LOX-1、TGF-β及Ⅰ型胶原的mRNA表达有关^[13]。2012年11月我在世界中医药联合会第九届世界中医药学术大会上提出：中医中药治疗肾脏病的作用机理之一可能与促进足细胞自噬，保护足细胞功能有关。因此，21世纪随着生命科学技术的发展，采用最新的科学方法，阐明治肾中药机理仍是重要的方向。

        2005年国家973计划重点资助了“中医防止慢性肾功能衰竭进展临床方法的系统生物学研究”，该课题从糖尿病肾病入手，采用系统生物学方法，研究不同临床阶段取样的基因多态性和基因表达差异谱、蛋白质差异谱及代谢指纹图谱的特征；研究中药干预过程对应的上述生物信息的变化规律；探索采用中医临床观察与系统生物学指标相结合的中医临床疗效的评价方法。寄希望通过这一有益的尝试，使中西医结合肾病的机理研究有所发现、有所突破、有所创新^[14]。

6  中西医结合治未病，大力开展防治CKD的科普工作

        慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题，其发病率和病死率高，并明显增加心血管疾病的危险性，产生巨额的医疗费用。因此，在临床努力开发治肾新理论、新技术、新方药，积极开展中西医结合治疗和研究的同时，努力将肾病的科普宣传工作列入议事日程显得更为重要，21世纪的医学将不再单纯以疾病为主要研究领域，对一些重大慢性病的治疗也开始注重要从大病晚治为主向预防为主转变。这与中医“治未病”思想不谋而合，正如《素问·四时调神论》所说的：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。”中医“治未病”思想是传统文化中忧患意识的集中体现，是对生命的尊爱，是医学的最高境界。应将CKD的中西医结合防治窗口前移作为“十二五”肾脏病防治重点，开展全国范围的CKD流行病学研究和队列研究，建立信息资源库及高危人群肾脏疾病的随访机制，加强肾脏病的科普宣传，提高CKD知晓率和早期诊治率。积极开展对学校学生每年尿常规的普查工作，提高基层医生对肾脏病的认识，撰写更多让肾脏病患者通俗易懂的防治肾脏病科普书籍^{[15、16、17]}对于早期发现肾脏病、早期控制肾脏病发展起着至关重要的作用。

        可以预见，在人类医学科学及现代科学技术飞速发展的今天，中西医结合肾脏病学将会取得前所未有的发展和完善。运用中西医结合的方法诊治各种肾脏疾病，已经展现出广阔的前景。相信在不远的将来，随着研究的不断深入，肾脏疾病的治疗将有突破性进展。

参 考 文 献

1.邹云翔.中医肾病疗法.南京：江苏人民出版社，1955.94.

2.南京中医学院附属医院.尿中毒抢救一得.南京：江苏人民出版社，1959.22-23.

3.江苏省中医院内科肾病组.中医药治疗慢性肾炎50例疗效分析.中医杂志，1981，（4）：34-35.

4.周恩超，王钢.大黄为主灌肠治疗慢性肾衰的临床与实验研究概况.南京中医药大学学报，2000,16（2）:127-128.

5.王钢.肾炎肾病综合征中医治疗.南京：江苏科学出版社，2001.165-212.

6.王钢.10种虫类药在治疗肾小球疾病中的应用.中国杂志，1987,28（9）：31-33.

7.王钢，孙伟，邵家德，等.肾炎灵颗粒剂治疗慢性原发性肾小球疾病研究（1）—临床部分【J】.辽宁中医杂志,2001，(10):581-582.

8.王钢，孙伟，邵家德，等.肾炎灵颗粒剂治疗慢性原发性肾小球疾病研究（2）—病理细胞学研究部分【J】.辽宁中医杂志,2001，(11):643-645.

9.王钢.健脾益肾补气法治疗慢性肾炎气虚证的临床和实验研究.南京中医药大学学报，1997，（6）：333-335.

10.王钢，孔薇，仲昱，等.保肾片对系膜细胞机械性伸展诱导的增殖因子和细胞外基质成分的影响. 中国中西医结合肾病杂志,2003，4(1):6-9.

11.王钢,刘丽,朱晓雷,等.保肾片对人系膜细胞增殖、凋亡和细胞周期的影响.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(8):442-444.

12.王钢.中西医结合防治慢性肾功能衰竭的系列临床报告及分子生物学机制研究.天津中医,19(6):1-4.

13.王钢，仲昱，孔薇，等.保肾片对食盐敏感性高血压大鼠肾损害的保护【J】.中华肾脏病杂志，2003，（3）：57-58.

14.陈以平.中西医结合肾病研究的发展概况.中国中西医结合杂志，2007,27（６）：554-555.

15.王钢,周恩超主编.糖尿病肾病患者生活指南.南京:南京大学出版社,2003.

16. 王钢,朱晓雷,仲昱.慢性肾衰竭透析及移植患者生活指南.南京:南京大学出版社,2003.

17.王钢,周恩超.肾脏病患者生活指南.南京:南京大学出版社,2009.