邹云翔教授治疗泌尿系结石的临床经验

泌尿系结石，中医称为石淋，是泌尿系统常见疾病之一。现将邹云翔教授治疗泌尿系结石的临床经验介绍如下。

1病因病机

邹老认为，祖国医学对本病发生发展的认识，是从整体观念出发的，正常泌尿，是膀胱的气化作用，此即《内经》所谓“膀胱者州都之官……气化则能出矣”。然膀胱气化之动力，主要责自肾脏。因为肾与膀胱相表里，而肾又司全身之气化，主持水液代谢。华佗《中藏经》中有“虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石”之言，《诸病源候论》中，亦有“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”之说，均明确指出，肾虚而致膀胱气化不利，肾虚而致泌尿机能失常，乃为尿石形成内在之根本因素。故当机体泌尿机能障碍，抗病能力低下，则可因气化不利而瘀滞，或因湿热的蓄积气血热结，致使结石形成。若结而小者，如砂为“砂淋”，大者，成石为“石淋”，如瘀热伤及血络，迫血妄行，尚可伴发血尿，而为血淋。又气化不利，府气不通，不通则痛，轻者腰府隐痛，重则腰疼如折，甚则牵引少腹，其痛如绞。倘若湿热瘀阻膀胱之证显著，则又可见少腹拘急疼痛，尿频，尿急，尿道涩痛等症。石淋的病理变化，是以肾虚为本，湿热为标。

2　辨证论治

由于泌尿系结石的病机其本为肾虚，其标为湿热，立法用药应顾护肾气。爰此，邹老强调指出，一般不外把握虚实两端，或分而治之，或兼而治之，据证取舍。初起湿热瘀阻，气化不利者，治宜清热利湿，化瘀通淋；病久肺肾两虚，或脾肾不足，气化不及州都者，宜予补益；虚实夹杂者，尚须标本兼顾。此外，尚可根据病情，或参止血，或配化石，或益泄浊之品，合而治之。

2.1　下焦湿热证

证候　腰痛，小便黄赤，尿频，尿急，尿道涩痛。

辨证　下焦湿热，久蕴积结，形成结石。

治法　清热利湿，通淋排石。

方药　炒黄柏6g，肉桂粉1.2g（吞服），生苡仁9g，滋肾丸9g，金钱草45g，海金砂15g（包煎），制苍术9g，鱼脑石15g，冬葵子15g，六一散18g，鲜芦根15g。

2.2　肾虚湿瘀证

证候　腰酸隐痛，神疲乏力，小便多而不爽，病情时轻时重，稍劳即发，舌淡苔薄白，脉细。

辨证　肾气不足，湿热瘀阻，气机郁滞。

治法　补益肾气，清利排石。

方药　炒独活3g，桑寄生12g，炒巴戟天9g，狗脊12g，熟地5g，白蒺藜9g，川断9g，制苍术9g，生苡仁12g，金钱草45g，冬葵子15g，生甘草3g。

2.3 瘀热阻滞证

证候　腰疼如折，甚则牵引少腹，其痛如绞，小便难出，滴沥而下，舌质紫暗，苔薄，脉弦。

辨证　结石内阻，气血瘀滞，气化不利。

治法　通调气血，化瘀排石。

方药　桃仁6g，红花6g，当归6g，怀牛膝6g，制乳香3g，制乳香3g，鱼脑石15g，炙鸡金3g，金钱草45g，滋肾丸9g。  

3　诊疗特点

3.1　注意顾护肾气　由于本病以肾虚为本，邹老在治疗石淋时常采取消中寓补，标本兼施的方法。常用狗脊、独活、桑寄生、川断、狗脊等顾护肾气之品。并且，因湿热久蕴易伤气阴，故常配伍熟地、阿胶、首乌、潼蒺藜等大队滋肾之味。

3.2强调整体辨证　邹老认为，每一脏腑虽然各有它的功能，但这些功能并不是互不相干的，而是彼此相互联系的。邹老根据脏腑间的相互关系，抓住土能生金，金能生水，水又能润金，命火能暖土，土又能制水等互相资生和相互制约的规律，以及石淋病理变化存在肾虚为本，湿热为标的共性，在补益肾气的同时，可选用清养肺金，健脾化湿等法，充分体现辨证施治的整体观念。

3.3加强通调气血　邹老不仅认为肾气不充、气化不利是形成石淋的重要的内在因素，而且亦不忽视瘀热阻滞是形成石淋的重要条件，辨证需注意邪正之间的互为因果的关系，他指出，结石内阻，久留不去，必然会导致气血阻滞，进而愈使膀胱气化不宣。对于石淋的治疗，认为通调气血可以加强祛石或化石作用。常在益肾通淋方中，加入桃仁、红花、当归等活血化瘀之品，并配肉桂之温，以助通调之力，可获得显著效验。此外，还可选加鱼脑石、炙鸡金化石之味，以加强祛石作用。

3.4因人、因时制宜　根据个体特异性辨证用药，是邹老治病的一贯思想。邹老认为，疾病的发生发展是由各方因素决定的。时令气候、环境条件的变迁，体质的差异等对疾病的发生与发展都有一定的影响。所以在治疗石淋的过程中，邹老指出，除了注意维护肾气、顾及脏腑间的整体关系、注意形成石淋的外在条件外，同时，非常强调要因人因时制宜，根据个体特异性辨证用药。如患者诊时正处在暑日，邹老认为暑为阳热之邪，极易耗气伤津，此时人体的生理活动和病变特点，即会因暑邪袭来而随之改变。所以，在用药时既要通淋祛石，又宜照顾暑季易于伤津的特点，而选入生地、玄参、芦根、黑豆衣、荷叶、太子参等清暑益气护阴之品。此时不宜采用过温、过热药物，即使要用也注意减量，以免造成耗损津液的弊病。再如素体丰腴的患者，邹老则抓住体肥多湿的特点，认为多因湿蕴热伏，窒塞肾室，不能宣达气化之故。所以用药立足藿香、荷叶、苡米运脾化湿，海金砂、金钱草清利下焦。不同体质，虽患相同疾病，用药必有差异。因此，治疗石淋，应注意纠正只着眼于结石，不顾患者体质的错误观点。否则，但徒攻利，久之不惟伤阳，亦且伤阴，以致脾肾两损，既无生化之权，又无化气之力，为害之大，不可忽视。

3.5发作之时，因势利导　结石患者大都有标本缓急的症状表现。其标实之候，一般为病势较急，小便涩痛，窘迫难忍，溲而不畅，时或滴沥，时或中断，尿色黄浑不清，或有夹血，甚则腰及少腹剧烈绞痛，向下放射至会阴，甚则冷汗淋漓，恶心作呕，舌苔多黄腻，脉多弦数。本虚之候，病势多缓，小便虽涩不甚，虽痛不显，小溲滴沥失约，症情时轻时重，稍劳即发，腰酸神疲，舌淡，脉细。本虚和标实之候的共同点都是存在肾和膀胱的气化功能失常，只不过前者突出地表现为湿热蕴结，而导致肾虚，膀胱失其化气之能而已。当然，肾与膀胱失于化气，则又可因气机郁滞，进而加重湿热瘀阻。故石淋患者，在绞痛发作之时，湿热蕴结之象表现最为突出。此时，即因湿热瘀结，结石的阻塞，影响血脉运行，肾与膀胱化气功能低下，欲排又不能，即会出现气机升不得升，降不得降，络道梗阻不通，而发生绞痛症状。这种绞痛的发作，正是邪正相争的客观反映，也是体内结石移动的征象。因此，及时因势利导，采用清热利湿，行气活血，通淋化石的药物治疗，解决邪正相持的状况，恢复机体有效的气化功能，则常能起到使结石由“静”变“动”，获得加速排石的效果。但亦有少数患者，往往由于通道为湿热瘀塞，或结石过大，反会因为通利而加重瘀塞。故因势利导尚需注意邪正关系，也不可盲目通利，否则若有一失，也将徒劳无益。

3.6节制甘肥酒酪　邹老常说，治病不能完全依赖药物，还应注意饮食的调养。患者如平素嗜食甘肥厚味，偏啖酒酪，过食酸咸，亲乎辛辣，以致脾胃不及健运布化，积湿生热，湿热蕴结，流于肾与膀胱，影响其分清泌浊的功能，使之失于气化。湿热久蕴，热郁伤阴，湿遏伤阳，阴伤及阳，进而脾肾益虚，膀胱气化无权，终致湿热瘀结为砂为石，着而不去。因此，邹老强调指出，治疗石淋，不但要抓住湿热瘀阻下焦，膀胱气化不行的病理特点，采用清热利湿，通淋化石，行气活血的方药治疗，还嘱咐患者调以饮食，节制甘肥酒酪厚味，才能达到正本清源杜绝湿热瘀结再生之目的。

综上所述，邹老治疗石淋，既以充养肾气为本，又照顾到脏腑间的相互关系，因人、因证、因时制宜，充分体现了祖国医学的整体观念和治病必求其本的重要性。

4        典型病例

冯某，男，47岁。患者于1969年4月因右侧肾区阵作疼痛，住进某医院诊治。经X线摄片检查，发现在3－4腰椎之间的右侧有结石阴影，直径约3×5毫米，密度不甚均匀，拟诊为右侧输尿管结石。经中西医调治，两年来未见结石排出，腰府酸痛，时轻时重，反复发作不已，乃请邹老诊治。时值暑热，汗出甚多，小溲黄赤、尿道涩痛。湿热暑邪，蕴于膀胱，治拟清暑渗利之剂。制苍术3g，鲜芦根60g，六一散18g，冬葵子15g，黑豆衣15g，金钱草30g，太子参15g，黑玄参12g，鲜荷叶9g，细生地9g，炒黄柏3g。先服五剂，续用丸药调治，拟丸方如下：制苍术60g，制狗脊60g，川断肉60g，当归6g，桃仁30g，红花60g，云茯苓60g，冬葵子45g，炙鸡金30g，炒子芩15g，炒黄柏30g，肉桂粉4.5g。另用金钱草、六一散、芦根各120克，煎水泛为丸如绿豆大，每日12克分两次吞服。如法连服两料丸药，结石得以排出。

马某，男，56岁。患者主诉1972年春，一次小便中突然发生无痛性血尿，以后逐渐减少至消失，但经小便常规检查，仍可见较多的红血球。两腰间开始酸疼，以右侧为著，小溲时亦有不适、不畅感。到年底，右侧腰痛常如刀绞，难以忍受，以至不能支持正常工作。当地医生根据临床表现，初诊为右肾结石，建议摄片确诊，即于同年9月16日，就地作尿路平片检查，未有阳性发现。但右肾区绞痛样发作不时出现，约一月一次，其间稍劳则腰痛，血尿亦即显著。抵第二年10月9日，再作尿路平片检查，发现右肾区及右输尿管下端各见一个约1cm大的致密阴影，提示为右肾及右输尿管结合。1974年2月20日又作尿路平片复查，再次证实其结石确在。鉴于腰间绞痛频作，严重影响工作，多法治疗仅能缓解一时，故怀着治愈的迫切愿望，乃于1974年3月4日专程来宁诊治。邹老追溯其病史，得知患者平素饮食口味嗜咸，10天前右腰牵及小腹有刀绞样疼痛发作一次，伴见明显肉眼观血尿。刻诊右腰酸痛隐隐，苔薄黄，脉细弦。湿热久蕴，气血瘀阻，气化无权。当拟清热利湿，通淋化石，活血化瘀之剂。制苍术9g，生苡米9g，金钱草45g，鱼脑石15g，冬葵子15g，六一散15g (包)，杜红花9g，全当归9g，炙鸡金4.5g，滋肾丸9g (包)，红枣5枚(切)。1974年4月3日复诊，称守上方服药第14剂后，小腹始觉作胀，次日其胀益著，且有隐痛，渐及膀胱满而欲便，溺之又不能出，急迫之状难以忍受，屏气努挣，尿液才滴沥而下。约有一分钟，卒然从尿中冲出如黄豆大小的结石一枚，顿时尿畅，全身亦感轻松，血尿就此消失。刻下右腰尚痛，不耐劳累。尿常规检查仅见脓细胞(0~1)，苔脉如前。原方略加损益。制苍术9g，生苡米9g，金钱草45g，鱼脑石15g，冬葵子15g，六一散12g，杜红花9g，金荞麦18g，制乳没各2.4g，鲜芦根45g，豆衣12g，滋肾丸9g(包)。续服廿剂，腰痛症状消失，小溲如常，恢复正常工作